天津國際聯(lián)合輪胎橡膠股份有限公司，一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報告

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 2016年11月5日22時20分左右，天津國際聯(lián)合輪胎橡膠股份有限公司煉膠中心BB270生產(chǎn)線發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失為115萬元人民幣。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（以下簡稱安全生產(chǎn)法）和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)區(qū)政府批準(zhǔn)，成立了由區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會和臨港經(jīng)濟(jì)區(qū)安監(jiān)局等部門組成的天津國際聯(lián)合輪胎橡膠股份有限公司“11•5”機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請區(qū)人民檢察院派人參加，開展事故調(diào)查處理工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

天津國際聯(lián)合輪胎橡膠股份有限公司（以下簡稱國際輪胎公司）成立于1985年8月20日，為股份有限公司（國有企業(yè)），隸屬于天津渤化橡膠有限責(zé)任公司（以下簡稱渤化橡膠公司）。注冊資本：668651624元人民幣；法定代表人：富XX；注冊地址：天津市河西區(qū)東江道50號；坐落地址：天津市濱海新區(qū)臨港工業(yè)區(qū)漢江道347號；從業(yè)人員：約1500人；經(jīng)營范圍：生產(chǎn)銷售尼龍斜交結(jié)構(gòu)輪胎，全鋼子午線結(jié)構(gòu)輪胎，半鋼結(jié)構(gòu)輪胎、農(nóng)業(yè)子午線輪胎、其它輪胎、橡膠制品以及相關(guān)的技術(shù)咨詢與服務(wù)等。

（二）事故設(shè)備情況

發(fā)生事故的設(shè)備名稱為膠片冷卻機(jī)，非標(biāo)設(shè)備，由桂林海特橡膠科技有限公司制造。主要組成部分包括：接取裝置、冷卻裝置、提升裝置、掛膠裝置、機(jī)械手裝置、下行裝置、擺膠裝置、操作平臺及扶梯等。主要功能是對溫度較高的膠片進(jìn)行縱切、涂隔離劑、冷卻、定量切割。設(shè)備在地面和上部操作平臺上均設(shè)有緊急停車按鈕。事故發(fā)生在下行輸送帶前端。國際輪胎公司在設(shè)備使用過程中，為便于應(yīng)急操作，在上部操作平臺進(jìn)入輸送帶區(qū)域的入口處安裝了緊急停車?yán)�線。按照設(shè)計，當(dāng)上游膠片到達(dá)下行輸送帶前端時，光電開關(guān)檢測到膠片時機(jī)械手可自動抓取膠片放置到下行輸送帶上。在事故調(diào)查中了解到，機(jī)械手存在抓取膠片失敗的可能。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2016年11月5日，國際輪胎公司煉膠中心甲班上夜班，22時20分左右， BB270生產(chǎn)線膠料接頭出現(xiàn)斷膠故障。作業(yè)人員張XX（為天津人力資源開發(fā)服務(wù)中心勞務(wù)派遣人員）在處理斷膠故障時，未按下停車按鈕，被運動的輸送帶夾持壓輥卷入，隨后整個身體被帶入皮帶與壓輥之間。張XX呼喊，在生產(chǎn)線下方的叉車司機(jī)于XX聽到呼喊后，上到檢修平臺中部查看情況，發(fā)現(xiàn)皮帶與壓輥間露出一只腳，意識到輸送帶卷人，立即下到地面按下停車按鈕，并通知當(dāng)班值班長劉XX。

（二）事故處置情況

劉XX接報后，迅速趕到現(xiàn)場組織保全工陳XX、電工竇X對機(jī)械設(shè)備進(jìn)行破拆救人，并向上級報告，同班員工李XX于22時37分撥打120急救電話。23時00分左右，張XX被救出，救護(hù)車將張XX送往港口醫(yī)院進(jìn)行搶救。11月6日1時30分，張XX經(jīng)搶救無效死亡。國際輪胎公司及時對事故現(xiàn)場進(jìn)行保護(hù)，并在事發(fā)當(dāng)晚23時00分，向臨港經(jīng)濟(jì)區(qū)應(yīng)急指揮中心報告事故。

國際輪胎公司會同張XX派遣單位積極開展善后工作，11月13日，與死者家屬達(dá)成了善后賠償協(xié)議,善后工作已妥善解決。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故傷亡情況

該事故造成1人死亡。死亡人員，張XX，男，32歲，山東無棣人。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-86）的有關(guān)規(guī)定，核定該事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失為115萬元。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

張XX忽視安全，違章操作，在輸送帶運行的情況下，未采取安全措施處理斷片；運行的傳送帶壓輥部位沒有特殊防護(hù)，存在人體被卷入的危險，在作業(yè)人員進(jìn)入危險部位時缺乏有效的強(qiáng)制停車措施。

（二）間接原因

1. 國際輪胎公司落實安全檢查、隱患排查工作不到位。

按照《安全檢查與整改管理制度》，組織開展了廠級、車間級、班組級和專業(yè)性、季節(jié)性的安全檢查。除廠級檢查和安保處的檢查基本落實之外，車間級、班組級的安全檢查及設(shè)備管理部門的隱患排查不到位，特別是全員參與隱患排查工作未有效落實，車間、班組管理人員以及崗位員工均未有效排查出崗位作業(yè)過程中存在的隱患。檢查記錄未有效落實。

2. 國際輪胎公司設(shè)備本質(zhì)安全管理不到位。

對新引進(jìn)的膠片冷卻機(jī)風(fēng)險辨識不夠，安全措施有缺陷。雖然在設(shè)備原有安全措施的基礎(chǔ)上，增設(shè)了緊急停車?yán)�線，但依然不能阻止操作人員進(jìn)入運轉(zhuǎn)的輸送帶區(qū)域進(jìn)行操作，缺少防止人員進(jìn)入危險區(qū)域的本質(zhì)安全措施。

3. 國際輪胎公司的安全技術(shù)操作規(guī)程存在一定的漏洞。

制定的《安全技術(shù)操作規(guī)程》第一章第二節(jié)“膠片冷卻裝置及爬坡運輸機(jī)安全技術(shù)操作規(guī)程”中，未明確“在下行輸送帶部位處理斷膠時必須停車處理”的規(guī)定。

4. 國際輪胎公司的安全教育培訓(xùn)不到位。

未針對勞務(wù)派遣人員操作崗位的特點進(jìn)行整體性、系統(tǒng)性教育、培訓(xùn)。

5. 國際輪胎公司對操作人員的作業(yè)安全監(jiān)管不到位。

公司煉膠中心實行倒班制工作方式，夜班操作工的安全作業(yè)由值班長負(fù)責(zé)監(jiān)管，煉膠中心負(fù)責(zé)中心員工的整體監(jiān)管。針對操作人員不停車處理斷膠的習(xí)慣行為，值班長、中心主任等管理人員均未采取有效監(jiān)管手段予以阻止。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，天津國際聯(lián)合輪胎橡膠股份有限公司“11•5”一般機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

國際輪胎公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。安全技術(shù)操作規(guī)程存在漏洞；對勞務(wù)派遣人員安全教育培訓(xùn)落實不到位；開展安全檢查和隱患排查工作不到位，未能采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；對操作崗位存在的危險因素、防范措施缺乏明確告知。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第二款、第二十六條、第三十八條第一款、第四十一條之規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議濱海新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定，對其處以35萬元人民幣的罰款；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十九條之規(guī)定，責(zé)令其限期改正。

（二）事故責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1. 張XX，國際輪胎公司操作工，違反《安全區(qū)安全守則》，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。

2. 趙X，國際輪胎公司總經(jīng)理，是安全生產(chǎn)工作第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)公司全面工作。未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。未有效實施勞務(wù)派遣人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；組織安全檢查及隱患整改不徹底，設(shè)備安全隱患未得到有效消除；組織制定的安全操作規(guī)程存在漏洞。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第（三）、（五）項之規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議渤化橡膠公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、安監(jiān)總局令第11號）第十二條（七）之規(guī)定，對其給予行政警告處分，并依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定，對其進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。

3. 王X，國際輪胎公司分管生產(chǎn)、安全的副總經(jīng)理，組織制定的安全技術(shù)操作規(guī)程存在漏洞，對分管部門落實安全管理工作的情況督促不嚴(yán)，其行為違反了國際輪胎公司《安全生產(chǎn)責(zé)任制》第1、3條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議渤化橡膠公司依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定，對其進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰，并在公司范圍內(nèi)通報批評。

4. 奚X，國際輪胎公司分管設(shè)備的副總經(jīng)理，組織制定的有關(guān)設(shè)備的安全技術(shù)操作規(guī)程存在漏洞，排查和治理設(shè)備安全隱患未落實，其行為違反了國際輪胎公司《安全生產(chǎn)責(zé)任制》第1條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議渤化橡膠公司依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定，對其進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰，并在公司范圍內(nèi)通報批評。

5. 劉甲X，國際輪胎公司煉膠中心主任，組織中心各班組開展安全檢查和隱患排查工作未落實，對員工的危險行為監(jiān)管未落實，其行為違反了其國際輪胎公司《安全生產(chǎn)責(zé)任制》第4、7條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議國際輪胎公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、安監(jiān)總局令第11號）第十二條（七）之規(guī)定對其給予行政警告處分，并依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定，對其進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。

6. 劉XX，國際輪胎公司煉膠中心值班長，開展安全檢查和隱患排查未落實，對班組員工危險作業(yè)未及時發(fā)現(xiàn)并制止，現(xiàn)場管理未落實，其行為違反了國際輪胎公司《安全生產(chǎn)責(zé)任制》第4、5條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議國際輪胎公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、安監(jiān)總局令第11號）第十二條（七）之規(guī)定對其給予行政記過處分，同時依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定，對其進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。

六、事故防范和整改措施

國際輪胎公司要吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，重點從以下四個方面制定切實可行的隱患整改方案，全面落實隱患排查治理工作。

1. 要落實市委市政府及屬地開展隱患大排查大整治工作的要求，完善隱患排查治理制度，發(fā)動全員參與隱患排查治理，制定獎懲辦法，鼓勵在隱患排查治理中表現(xiàn)突出的員工，對排查治理不力的部門或人員采取行政或經(jīng)濟(jì)手段進(jìn)行處理。尤其是車間、班組級的安全檢查，要與隱患排查緊密結(jié)合，做到切實有效，不流于形式。

2. 對新設(shè)備新工藝，應(yīng)該在保證安全的基礎(chǔ)上投用，要在試運行期間充分征求操作人員的意見，組織有關(guān)專業(yè)人員展開論證，制定行之有效的防控措施，提升設(shè)備的本質(zhì)安全。

3. 應(yīng)對安全技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行全面梳理，在充分開展危險辨識的基礎(chǔ)上，修改、完善操作規(guī)程，使之具有可靠性、充分性；要加大操作規(guī)程的培訓(xùn)教育力度，讓操作者扎實掌握。

4. 要貫徹“鐵面”、“鐵規(guī)”、“鐵腕”、“鐵心”的原則，強(qiáng)化各級人員的執(zhí)行力，對現(xiàn)場作業(yè)環(huán)節(jié)實施嚴(yán)格監(jiān)控，及時制止并處理違章作業(yè)、危險作業(yè)行為。

渤化橡膠公司、國際輪胎公司要按照區(qū)政府批復(fù)的事故調(diào)查報告處理意見，對責(zé)任人依法進(jìn)行處理，落實整改措施。在接到批復(fù)后30日內(nèi)，將落實情況報送臨港經(jīng)濟(jì)區(qū)安監(jiān)局和區(qū)安全監(jiān)管局。

天津國際聯(lián)合輪胎橡膠股份有限公司

“11·5”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組

 2017年1月3日